昆山市生育保险宣传手册
生育保险待遇
享受对象有哪些？
1.具备职工医疗保险待遇享受资格的在职职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员、退休人员。
2.具备居民医疗保险待遇享受资格的参保人员。
职工医保生育保险的
缴费比例是多少？
用人单位按缴费工资基数的0.8%缴纳，参保职工个人不缴费。
参保人员生育实时刷卡，
需要事先准备什么材料？
育龄女性最迟要在怀孕12周前，持结婚证、身份证先到居住地或参保地村（社区）居委会做好生育服务登记；并到社区卫生服务中心建好围产保健卡（详见附表1）；
需节育的参保人员，在去定点医疗机构手术之前先持结婚证、身份证到居住地村（社区）居委会开具节育手术联系单，有两个手术项目一起做的需分别开具。
生育保险待遇项目有哪些？
1.生育医疗费用：产前检查费用、生育的医疗费用（含因生育引起的流产、引产）、计划生育手术医疗费用、未就业配偶一次性生育医疗费用补贴；
2.生育津贴；
3.一次性营养补助。
享受生育医疗费用
待遇的条件有哪些？
符合国家生育政策的参保人员，按照“当月缴费、次月享受”的社会基本医疗保险待遇享受规则，享受生育医疗费用待遇。其中：
1.在职职工可以享受产前检查费用、生育的医疗费用（含因生育引起的流产、引产费用，下同）、计划生育手术费用、未就业配偶一次性生育医疗费用补贴待遇。
2.灵活就业人员、领取失业保险金人员、退休人员可享受产前检查费用、生育的医疗待遇费用。
3.居民医疗保险参保人员享受产前检查费用、生育的医疗费用待遇。
女职工产前检查费用的待遇
享受期及结付标准是怎么样的？
参保人员产前检查费用的待遇享受期，从其在卫健部门登记生育服务信息并在定点医疗机构建立围产保健卡之日起，至本次产程结束（生育分娩或因生育引起的流产、引产）之日止。
年1月1日后参保人员在待遇享受期内发生符合产前检查待遇结付范围内的费用，在规定限额（职工医疗保险参保人员元，居民医疗保险参保人员元）内，由相应医疗保险统筹基金全额结付。
年1月1日前进行生育服务登记并建立围产保健卡的参保人员，发生的产前检查费用，按原规定定额元结付。
（详见附表4）
友情提醒：
1.年1月1后进行生育服务登记并建立围产保健卡的参保人员，按照新规定享受产前检查费用、生育的医疗费用待遇。特别提醒全市广大育龄女性：最迟要在怀孕12周前，持结婚证、身份证先到居住地或参保地村（社区）做好生育服务登记；并到辖区社区卫生服务中心建好围产保健卡。
2.为保证生育待遇成功支付到本人社会保障卡、请务必提前激活本人社会保障卡的金融功能。
参保人员生育的医疗费用待遇标准
及职工未就业配偶
一次性生育医疗费用补贴标准是多少？
居民医疗保险参保人员生育的医疗费用，按照职工生育的医疗费用三级医疗机构结付标准的50%予以补助。
职工未就业配偶按照定额标准享受一次性生育医疗费用补助（详见附表4），除此之外，不再享受其他生育保险待遇。
生育医疗费用在哪些
医疗机构可以实时划卡结算？
参保人员符合规定的生育医疗费用，在获得卫健开展资质并是生育保险定点的医疗机构凭本人社会保障卡和生育登记服务单或节育手术联系单实时结算。目前昆山参保人员生育可实时刷卡的医疗机构有29家（包含可做产前检查的建卡机构18家，详见附表1），其中社区卫生服务中心13家、妇保所1家、医院13家、医院2家（详见附表2）；
计生项目可实时刷卡的医疗机构有28家，其中医院13家、社区卫生服务中心2家、民营医疗机构13家（详见附表3）
个人只需支付自费费用，符合医疗保险、生育保险结付规定的费用由医保经办机构与定点医疗机构按规定结付。在非生育保险定点医疗机构（除紧急情况外）或未获得卫健开展资质的医疗机构发生的生育医疗费用，生育医保基金不予支付。
生育医疗费用哪些情况
需要到医保经办机构报销？
参保人员在外地发生的产前检查费用、生育的医疗费用，或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用，现金垫付后，由本人至医保经办机构办理零星报销手续。
医保经办机构审核符合待遇享受条件的，按规定结付，其中：产前检查费用在规定限额内结付；生育医疗医院定额标准的按定额标准结付，低于定额标准的按实报销。
男职工未就业配偶一次性生育医疗费用补贴，由男职工本人到医保经办机构办理申领手续。
在过渡期内（年12月31日止），未及时去卫健部门登记计生服务信息的计生医疗费用，现金垫付后，由本人至医保经办机构按定额报销。
在过渡期内（年12月31日止），围产保健建卡之日（年1月1日之后）起至定点医疗机构产前检查实时划卡之日止，这段期间发生的产前检查费用，按照符合产前检查待遇结付范围的费用扣除已划卡结算的产前检查费用额度，合计费用在规定限额（职工医疗保险参保人员元，居民医疗保险参保人员元）内，由相应医疗保险统筹基金全额结付。
零星报销生育医疗费用人员，由医保经办机构受理后30个工作日内拨付至本人社会保障卡加载的金融帐户内（待遇标准详见附表6）。
友情提醒：
1.外地生育的参保人员：需提供符合生育政策的证明材料、出生医学证明、发票（原件）出院小结和费用明细清单；
2.计生费用报销：需提供医事证明、发票、住院需提供出院小结；
3.流产引产费用报销：需提供结婚证、医事证明、发票、住院需提供出院小结；
4.男职工未就业配偶生育报销：另需提供配偶无工作无收入承诺书（经办窗口领取）。
办理生育保险待遇
申领业务所需材料有哪些？
办理生育医疗费用零星报销手续时，参保人员需持本人社会保障卡、符合生育政策的证明材料及发票、出院记录、明细清单（非昆山生育的另需出生医学证明）。未登记生育或计生服务信息的，应先到卫健部门进行登记。
办理计生医疗费用零星报销手续时，参保人员需持本人社会保障卡、医事证明、发票和结婚证。
办理男职工未就业配偶一次性生育医疗费用补贴申领手续时，参保人员需持本人社会保障卡，结婚证及配偶未就业、未参保的诚信承诺书，符合国家生育政策的证明材料，以及发票、出院记录和明细清单（非昆山生育的另需出生医学证明）。
生育津贴全额计发条件、
计发标准及如何拨付？
职工生育（或因生育引起的流产、引产）或职工实施计划生育手术时、男职工配偶生育分娩时，用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月（必须含生育当月）的，生育津贴于职工产（休）假期满或男职工护理假期满次月支付；
不足10个月的，生育津贴于用人单位按时足额连续缴纳生育保险费满10个月且职工产（休）假期满或男职工护理假期满次月支付。医保经办机构核定支付时间，拨付至职工生育或实施计划生育时保险关系所在单位。
生育津贴以职工产（休）假天数计发，按生育或实施计划生育手术次日开始计算。计发基数为职工生育或者实施计划生育时所在用人单位前十二个月生育保险月人均缴费基数（不含补缴）除以30计算。用人单位实际缴费月数不满十二个月的，按实际缴费月数计算。
用人单位未为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的，生育基金不予支付其生育津贴。
职工产（休）假期间，用人单位按时足额连续缴纳生育保险费的，生育津贴可全额计发。出现未按时足额缴费，补缴或中断缴费的，相应月份天数从生育津贴计发天数中扣除。（具体标准详见附表5）
友情提醒：
生育津贴发放时间为职工产（休）假、男职工护理假期满次月拨付至用人单位帐户；一次性营养补助发放时间是在职职工生育津贴拨付之月、领取失业保险金人员是在医保经办机构与定点医疗机构结付其生育医疗费用之次月拨付至本人社会保障卡金融帐户。
一次性营养补助的享受条件、
补助标准和如何拨付？
享受生育医疗费用待遇的在职职工、领取失业保险金人员、生育分娩或妊娠满7个月引产的，可以享受一次性营养补助。在职职工于其生育津贴拨付之月；领取失业保险金人员于医保经办机构与定点医疗机构结付其生育的医疗费用之次月支付。医保经办机构核定拨付时间，直接拨付至职工本人社会保障卡加载的金融帐户。
一次性营养补助的标准按本市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%执行，并于每年7月1日调整。年7月1日至年6月30日期间，按元执行。年7月1日至次年6月30日期间，按元执行。（详见上图附表5）
用人单位未按时足额连续缴纳生育保险费满10个月而不予支付生育津贴的职工，医疗保险生育基金不予支付其一次性营养补助。
哪些费用生育保险基金
不予支付？
1.违反国家、省人口和计划生育法律、法规规定，生育或实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助；
2.不符合生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围以及支付标准的费用；
3.应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定免费的计划生育技术服务项目负担的费用；
4.属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；
5.在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；
6.新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；
7.未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；
8.国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。
用人单位未按照规定为职工
参加医疗生育保险或未按时足额缴满
10个月的生育保险费，
生育待遇如何处理？
用人单位未按照规定为职工参加社会保险，其职工的生育保险待遇以及职工未就业配偶一次性生育医疗费用补贴待遇由用人单位按规定的待遇标准足额支付。
职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育时，用人单位为其按时足额连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育基金支付；
职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位为其按时足额连续缴费满10个月后，并于其产（休）假期满次月支付。
文：医疗保障处
编辑：高绘
审核：文化办
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